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Preguntas frecuentes sobre planes según la ACA para proveedores

VAYA A:

Información general

 

Un QHP es un plan certificado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que se ajusta a ciertos requisitos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los QHP cuentan con redes exclusivas para planes según la ACA. Por lo general, tienen una cantidad menor de proveedores participantes en comparación con la de nuestras redes tradicionales.

El período de inscripción abierta comienza el 1.º de noviembre de 2022 y finaliza el 15 de enero de 2023 para todos los estados, excepto California y Nueva Jersey. Para California y Nueva Jersey, finalizará el 31 de enero de 2023.

 

Estos planes tendrán como fecha de entrada en vigor el 1.º de enero de 2023 si el miembro se inscribe y realiza el primer pago vinculante antes del 15 de diciembre de 2022. Por otro lado, si el miembro se inscribe y realiza dicho pago entre el 16 de diciembre de 2022 y el 31 de enero de 2023, el plan entrará en vigor el 1.º de febrero de 2023. 

Disponemos de planes a través del mercado de seguros de salud y por fuera de él en todos los estados nuevos en los que ofreceremos servicios en 2023:

 

  • California (El Dorado, Fresno, Kings, Madera, Placer, Sacramento y Yolo)
  • Delaware (todo el estado)
  • Illinois (Cook, McHenry y Lake)
  • Nueva Jersey (Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Morris, Passaic, Salem, Somerset, Sussex, Union y Warren)

 

También ampliaremos nuestros planes en los estados en los que comenzamos a ofrecer servicios en 2022 detallados a continuación:

 

  • Arizona (Banner|Aetna) (se agregan Cochise, Coconino y Yuma)
  • Florida (se agregan Jacksonville, Orlando y Treasure Coast)
  • Misuri (se agregan Cass, Lafayette y Johnson)
  • Texas (se agregan Dallas y Corpus Christi)

 

* Sujeto a aprobación regulatoria. 

Disponemos de planes a través del mercado de seguros de salud y por fuera de él en todos los estados en los que ofrecemos servicios desde 2022:

 

  • Arizona (Banner|Aetna) (Phoenix y Tucson)
  • Florida (sur y suroeste de Florida)
  • Georgia (Albany, Atlanta y Savannah)
  • Misuri (Kansas City, Springfield y St. Louis)
  • Nevada (Reno y Las Vegas)
  • Carolina del Norte (Asheville, Charlotte, Eastern NC, Fayetteville, Triad y Triangle)
  • Texas (Austin, El Paso, Houston y San Antonio)
  • Virginia (planes de Innovation Health® en Virginia del Norte y de Aetna CVS Health en Richmond y Roanoke)
 

Requisitos de cobertura para los miembros

 

En las tarjetas de identificación de miembro, figurará la sigla “QHP” impresa. En la parte derecha de la tarjeta, figuran el nombre del producto y el nombre del plan. También se encuentra disponible un número gratuito exclusivo de Servicios al Cliente.

Podrá verificar los beneficios o el cumplimiento de los requisitos de la manera en la que lo hace habitualmente, independientemente de dónde haya adquirido el plan el miembro. Con nuestro portal de proveedores Availity®, se pueden gestionar distintas tareas en línea de manera sencilla. Puede presentar reclamos, comprobar su estado y el cumplimiento de los requisitos por parte de los pacientes, así como solicitar precertificaciones, presentar disputas y apelaciones, y mucho más.

 

Iniciar sesión en Availity

 

¿No tiene una cuenta en Availity?

 

  • Si su consultorio ya utiliza Availity: Contáctese con su administrador de Availity para solicitar un nombre de usuario. Si no sabe quién es su administrador, llame a Servicios al Cliente de Availity al 1-800-282-4528 para recibir asistencia.
  • Si su consultorio nunca ha utilizado Availity: Consulte las instrucciones de registro para crear una cuenta de Availity.

Para el suscriptor, utilice el número de identificación de miembro que finaliza en “00”. ¿Necesita realizar solicitudes (como un reclamo o una solicitud de autorización previa) para una persona que no sea el suscriptor? Reemplace el “00” por los dos últimos números que correspondan a esa persona.

 

Por ejemplo: 

Suscriptor (Joseph Smith): 320004841700

Dependiente 1 (Jane Smith): 320004841701

Dependiente 2 (Daniel Smith): 320004841702

 

Beneficios de los planes

 

Sí. Esto se debe a que los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia. Para encontrar proveedores de la red del mercado de seguros de salud, utilice el buscador de proveedores en línea.

 

Buscar proveedores de Aetna CVS Health

 

Buscar proveedores de Banner|Aetna

 

Buscar proveedores de Innovation Health

Los planes de seguro individuales según la ACA realizan la coordinación únicamente con Medicare. Si el miembro cumple con los requisitos para recibir cobertura de Medicare y elige dicha cobertura, el pagador primario será siempre Medicare.

 

Los planes de seguro individuales utilizan la exclusión del Gobierno (GE) para realizar la coordinación con Medicare. La GE es un método para determinar el pago de Aetna cuando Medicare es el seguro primario del miembro. Los pagos de Medicare se excluyen del total de cargos permitidos. Aetna CVS Health determina el monto permitido según la responsabilidad del miembro después de que Medicare haya considerado el reclamo.

A la mayoría de los miembros se les asignará un PCP de forma automática, excepto a aquellos en Misuri, Nueva Jersey, Carolina del Norte y Virginia (miembros de Aetna CVS Health en Roanoke y Richmond). También pueden llamarnos para elegirlo ellos mismos. Luego les enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación.

No hay beneficios fuera de la red en ningún plan individual ni familiar de Aetna CVS Health en ningún estado, excepto en casos de emergencia. Si Aetna CVS Health aprueba un servicio, sería al nivel de beneficios dentro de la red y según la tarifa contratada (si se trata de un proveedor de la amplia red), o con una tarifa negociada por un agente con licencia únicamente (LOA).

 

Nota: Las sucursales de MinuteClinic® y algunos laboratorios tienen una red nacional. Por lo tanto, no se consideran fuera de la red aunque estén fuera del área de servicio.

Sólo tiene que seleccionar su ubicación a continuación para encontrar información sobre el formulario.
 

Arizona (Banner|Aetna)
California
Delaware
Florida
Georgia
Illinois
Missouri
Nueva Jersey
Carolina del Norte
Nevada
Texas
Norte de Virginia (Innovation Health)
Richmond y Roanoke, Virginia

 

Pago y facturación

 

Sí, la identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales en el caso de los planes del mercado de seguros. Para obtener información sobre la presentación de reclamos electrónicos, consulte nuestros recursos para reclamos, pagos y reembolsos.

 

Recomendamos la presentación electrónica de los reclamos. No obstante, si prefiere enviar un reclamo por correo, puede utilizar la siguiente dirección:

 

  • Proveedores médicos de Arizona, California, Florida, Georgia, Carolina del Norte y Nevada:
    Aetna
    PO Box 14079
    Lexington, KY 40512‑4079
  • Proveedores médicos en Delaware, Illinois, Misuri, Nueva Jersey, Texas y Virginia:
    Aetna
    PO Box 981106
    El Paso, TX 79998‑1106

No, se aplicarán los límites actuales de presentación de reclamos. Para obtener más información sobre los estándares de presentación oportuna, consulte las regulaciones de seguros por estado.

Eso significa que seguiremos pagando los siniestros que se produzcan durante el primer mes de impago. Sin embargo, el periodo de carencia es diferente entre los afiliados que reciben subsidios a las primas (Advance Premium Tax Credit) y los que no:

Para los afiliados al régimen de intercambio que reciben subvenciones a las primas: Existe un periodo de gracia de 90 días para el pago de la prima. En todos los estados, excepto en Texas, al inicio del segundo mes de impago, los siniestros quedarán en suspenso hasta que se reciba el pago completo de la prima. Si el afiliado no paga su prima y es dado de baja, se denegarán las reclamaciones pagadas por las fechas de servicio de los meses 2 y 3.

Para los miembros de Texas: Las reclamaciones se tramitarán durante el periodo de gracia. Si el afiliado no paga su prima y es dado de baja, las reclamaciones pagadas por las fechas de servicio en los meses 2 y 3 del periodo de gracia estarían sujetas a la recuperación de los pagos en exceso.

Para determinar si un afiliado está en periodo de carencia, iniciar sesión en Availity para comprobar las prestaciones y los requisitos. Si el afiliado se encuentra en periodo de carencia, verá "HIX Grace Period" en Plan/Producto.

Para los afiliados al sistema de intercambio que no reciben subvenciones a las primas o los afiliados fuera del sistema:Los requisitos del periodo de gracia varían entre 30 y 31 días. Si el afiliado no paga, su fecha de baja será efectiva con carácter retroactivo el último día del mes anterior en que se pagó la prima, y cualquier reclamación pagada con fechas de servicio posteriores a la baja estaría sujeta a la recuperación de los pagos en exceso.


Para los miembros de California: En California se aplica un periodo de gracia de 30 días y, si el afiliado no paga, la terminación de la cobertura es prospectiva. Las reclamaciones pagadas durante el periodo de gracia no están sujetas a la recuperación de los pagos en exceso.

Procesaremos el reclamo de acuerdo con los beneficios del plan. Si el miembro tiene beneficios asignados, Aetna CVS Health le pagará a usted directamente. Los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia.

Se le reembolsará según lo establecido en su contrato actual, según corresponda, o en la lista de tarifas específica de un plan de salud que reúne los requisitos (QHP), si nuestro equipo de la red ha acordado una con usted (en general, solo para centros). Para obtener más detalles, consulte su contrato o las enmiendas.

 

¿Aún tiene preguntas?

 

Llame al equipo de asistencia a proveedores

 

Nuestros representantes especializados están aquí para ayudarlo. 

 

1-888-632-3862 (TTY: 711)

Llámenos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora local).

Avisos legales

Los planes de salud son ofrecidos, asegurados o administrados por Aetna Health of California, Inc., Coventry Health Plan of Florida, Inc., Aetna Health Inc. (Florida), Aetna Health Inc. (Georgia), Aetna Life Insurance Company, Aetna Health of Utah Inc., Aetna Health Inc. (Pensilvania) o Aetna Health Inc. (Texas) (Aetna). Aetna forma parte del grupo de compañías de CVS Health.

Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.