Preguntas frecuentes sobre planes según la ACA para proveedores

En las tarjetas de identificación de miembro, figura la sigla “QHP” impresa.En la parte derecha de la tarjeta, figuran el nombre del producto y el nombre del plan. También se encuentra disponible un número gratuito exclusivo de Servicios al Cliente.

Podrá verificar los beneficios o el cumplimiento de los requisitos de la manera en la que lo hace habitualmente, independientemente de dónde haya adquirido el plan el miembro. Con nuestro portal de proveedores Availity^®, se pueden gestionar distintas tareas en línea de manera sencilla. Puede presentar reclamos, comprobar su estado y el cumplimiento de los requisitos por parte de los pacientes, así como solicitar precertificaciones, presentar disputas y apelaciones, y mucho más.

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• Si su consultorio ya utiliza Availity: Contáctese con su administrador de Availity para solicitar un nombre de usuario. Si no sabe quién es su administrador, llame a Servicios al Cliente de Availity al 1-800-282-4528 para recibir asistencia.
• Si su consultorio nunca ha utilizado Availity: Consulte las instrucciones de registro para crear una cuenta de Availity.

Para el suscriptor, utilice el número de identificación de miembro que finaliza en “00”. ¿Necesita realizar solicitudes (como un reclamo o una solicitud de autorización previa) para una persona que no sea el suscriptor? Reemplace el “00” por los dos últimos números que correspondan a esa persona.

Por ejemplo: 

Suscriptor (Joseph Smith): 10XXXXXXXX00

Dependiente 1 (Jane Smith): 10XXXXXXXX01

Dependiente 2 (Daniel Smith): 10XXXXXXXX02

Sí. Esto se debe a que los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia. 

Estas especialidades permiten el acceso directo y pueden no requerir remisión*:

• Salud emocional y psicológica
• Equipos médicos duraderos*
• Cuidado ginecológico (obstetra/ginecólogo)
• Cuidado de salud en el hogar
• Cirugía ambulatoria en el hospital*
• Cuidado ambulatorio en hospital*
• Profesionales de nivel medio (por ejemplo, auxiliares médicos, enfermeros facultativos)
• Cirugía oral
• Cuidado preventivo
• Radiología, patología y laboratorio*
• Terapia (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla)

Para encontrar proveedores de la red del mercado de seguros de salud, utilice el buscador de proveedores en línea.

Buscar proveedores de Aetna CVS Health

Buscar proveedores de Banner|Aetna

Buscar proveedores de Innovation Health

 

Notas

* PARA ACCEDER DIRECTAMENTE A LOS ESPECIALISTAS: Consulte nuestro Manual para proveedores y materiales relacionados en línea para confirmar los requisitos de remisión de acceso directo de su estado.

* PARA EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, CIRUGÍA AMBULATORIA EN HOSPITAL, CONSULTAS EXTERNAS DE HOSPITAL Y RADIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y LABORATORIO: Algunos servicios y equipos pueden requerir precertificación. Para confirmar la información sobre beneficios, llame al equipo de asistencia a proveedores al 1-888-632-3862 (TTY: 711).

Los planes de seguro individuales según la ACA realizan la coordinación únicamente con Medicare.Si el miembro cumple con los requisitos para recibir cobertura de Medicare y elige dicha cobertura, el pagador primario será siempre Medicare.

Los planes de seguro individuales utilizan la exclusión del Gobierno (GE) para realizar la coordinación con Medicare.La GE es un método para determinar el pago de Aetna cuando Medicare es el seguro primario del miembro. Excluimos los pagos de Medicare del total de gastos permitidos. Aetna CVS Health® determina el monto permitido según la responsabilidad del miembro después de que Medicare haya considerado el reclamo.

A la mayoría de los miembros se les asignará un PCP de forma automática, excepto a aquellos en Misuri, Nueva Jersey, Carolina del Norte y Virginia (miembros de Aetna CVS Health en Roanoke y Richmond).También pueden llamarnos para elegirlo ellos mismos. Luego les enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación.

No hay beneficios fuera de la red con ningún plan individual ni familiar de Aetna CVS Health, en ningún estado, excepto en casos de emergencia. Si Aetna CVS Health aprueba un servicio, sería al nivel de beneficios dentro de la red y según la tarifa contratada (si se trata de un proveedor de la amplia red), o con una tarifa negociada por un agente con licencia únicamente (LOA).

Nota: Las sucursales de MinuteClinic^® y algunos laboratorios tienen una red nacional. No los consideramos fuera de la red aunque estén fuera de la área de servicio.

Para encontrar información sobre el Formulario estatal y otros recursos de cobertura de medicamentos, seleccione un estado:
 

Arizona (Banner|Aetna)
California
Delaware
Florida
Georgia
Illinois
Indiana
Kansas
Maryland
Misuri
Nevada
Nueva Jersey
Carolina del Norte
Ohio
Texas
Utah
Virginia (norte) (Innovation Health)
Virginia (sur)

Sí, la identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales en el caso de los planes del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener información sobre la presentación de reclamos electrónicos, consulte nuestros recursos para reclamos, pagos y reembolsos.

Recomendamos la presentación electrónica de los reclamos. No obstante, si prefiere enviar un reclamo por correo, puede utilizar la siguiente dirección:

• Proveedores médicos en Arizona, California, Florida, Georgia, Carolina del Norte, Nevada y Utah:
  Aetna
  PO Box 14079
  Lexington, KY 40512-4079
• Proveedores médicos en Delaware, Illinois, Indiana, Kansas, Maryland, Misuri, Nueva Jersey, Ohio, Texas y Virginia:
  Aetna
  PO Box 981106
  El Paso, TX 79998-1106

No, se aplicarán los límites actuales de presentación de reclamos. Para obtener más información sobre los estándares de presentación oportuna, consulte las regulaciones de seguros por estado.

Eso significa que seguiremos pagando los reclamos que se presenten durante el primer mes impago. Sin embargo, el período de gracia es diferente para los miembros que reciben subsidios para el pago de las primas (crédito tributario anticipado para primas) y los que no los reciben:  

Para los miembros de planes a través del Mercado de Seguros Médicos que reciben subsidios para el pago de las primas: existe un período de gracia de 90 días para el pago de la prima. En todos los estados, excepto Texas, al comienzo del segundo mes impago, los reclamos quedarán pendientes hasta que se reciba el pago de la prima completo. Si el miembro no paga su prima y le damos de baja, se rechazan los reclamos por los servicios en los meses dos y tres del período de gracia.

Para los miembros de Texas: Los reclamos se procesarán durante el período de gracia de 90 días.Si el miembro no paga su prima y le damos de baja, los reclamos por los servicios en los meses dos y tres del período de gracia están sujetos a la recuperación de sobrepagos.

Si desea determinar si un miembro está en el período de gracia, inicie sesión en Availity para verificar los beneficios y el cumplimiento de los requisitos. Si el miembro está en el período de gracia, verá “HIX Grace Period” (Período de gracia del Mercado de Seguros Médicos) en “Plan/Product” (Plan/producto).

Para los miembros en el Mercado de Seguros Médicos que no reciben subsidios para el pago de las primas o los miembros fuera del Mercado de Seguros Médicos: El período de gracia varía entre 30 y 31 días. Si el miembro no paga, la fecha de terminación de la cobertura es el último día del mes anterior en el que haya pagado. Todos los reclamos pagados con fechas de servicio posteriores a la terminación de la cobertura están sujetas a la recuperación del sobrepago.

Para los miembros de California: California tiene un período de gracia de 30 días.Si el miembro no paga, es posible que se produzca la terminación de la cobertura. Los reclamos que abonamos durante el período de gracia no están sujetos a la recuperación de los importes con sobrepago.

Procesamos las solicitudes de reembolso fuera de la red de acuerdo con los beneficios del plan. Si el miembro tiene beneficios asignados, Aetna CVS Health le pagará a usted directamente.Los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia.

Se le reembolsará de esta manera:
 

• Según lo estipulado en su contrato actual (si corresponde).
• Según lo indicado en su lista de tarifas que reúnen los requisitos específica, si nuestro equipo de la red ha acordado una con usted (normalmente solo para centros).

Para obtener más detalles, consulte su contrato o las enmiendas.