VAYA A:
Un plan de salud calificado (QHP) es un plan certificado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que se ajusta a ciertos requisitos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los planes QHP cuentan con redes exclusivas para planes según la ACA. Los planes QHP también se denominan planes del Mercado de Seguros Médicos o planes del mercado.
La fecha de inicio del plan del paciente depende de su fecha de inscripción.
En la mayoría de los estados, la inscripción abierta se extiende desde el 1.º de noviembre hasta el 15 de enero.La cobertura suele comenzar el primer día del mes posterior a la selección del plan.Por ejemplo, si el paciente elige un plan el 31 de diciembre, su cobertura comenzará el 1.º de enero.Los residentes de California y Nueva Jersey pueden inscribirse hasta el 31 de enero para obtener cobertura a partir del 1.º de febrero.
Es posible que sus pacientes reúnan los requisitos para obtener cobertura fuera del plazo de inscripción abierta si han tenido un cambio importante en su vida o ante un cambio inminente, como la llegada de un nuevo hijo o la pérdida de su plan de salud.
Para verificar si un paciente reúne los requisitos, utilice nuestro portal en línea Availity®.
Nos hemos expandido para agregar más condados en estos estados en los que comenzamos a ofrecer servicios anteriormente:
También tenemos planes en estos estados y condados:
El área de cobertura del plan está sujeta a aprobación.
Puede utilizar nuestra búsqueda de proveedores en línea.
Lo animamos a que revise nuestros manuales para proveedores y otros recursos útiles. Están disponibles en línea.
Para actualizar y mantener los datos de su perfil, utilice la herramienta “Provider Data Management” (Gestión de los datos de los proveedores, PDM) en el portal de proveedores Availity®. Para obtener más información sobre el portal de Availity, inscribirse en capacitaciones y encontrar recursos, como nuestra guía de referencia rápida de PDM, visite nuestro centro de recursos de Availity.
Los miembros de planes del Mercado de Seguros Médicos tienen “QHP” en la esquina superior derecha de su tarjeta de identificación de miembro. El logotipo de la empresa figura en la esquina superior izquierda de la tarjeta.
Este es un ejemplo de tarjeta de identificación del miembro.
Independientemente de dónde adquiera el plan el miembro, usted podrá verificar los beneficios, la elegibilidad y el PCP que figura en los registros como lo hace habitualmente. Con nuestro portal de proveedores Availity®, se pueden gestionar distintas tareas en línea de manera sencilla. Puede presentar reclamos, comprobar su estado y la elegibilidad de los pacientes, así como solicitar precertificaciones, presentar disputas y apelaciones, y mucho más.
Para el suscriptor, utilice el número de identificación del miembro que finaliza en “00”. ¿Necesita realizar solicitudes (como un reclamo o una solicitud de autorización previa) para una persona que no sea el suscriptor? Reemplace el “00” por los dos últimos números que correspondan a esa persona.
Por ejemplo:
Suscriptor (Joseph Smith): 10XXXXXXXX00
Dependiente 1 (Jane Smith): 10XXXXXXXX01
Dependiente 2 (Daniel Smith): 10XXXXXXXX02
Sí. Esto se debe a que los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en caso de emergencia.
Estas especialidades permiten el acceso directo y pueden no requerir remisión. Algunos servicios pueden requerir una precertificación*.
Para encontrar proveedores de la red del Mercado de Seguros Médicos, utilice nuestro buscador de proveedores.
Los planes de seguro individuales según la ACA realizan la coordinación únicamente con Medicare. Si un miembro es elegible para Medicare y elige dicha cobertura, entonces el pagador primario siempre será Medicare.
Los planes de seguro individuales utilizan la exclusión del Gobierno (GE) para realizar la coordinación con Medicare. La GE es una manera de determinar el pago de Aetna cuando Medicare es el seguro primario del miembro. Excluimos los pagos de Medicare del total de gastos permitidos. Aetna CVS Health determina el monto permitido según la responsabilidad del miembro después de que Medicare haya considerado el reclamo.
A la mayoría de los miembros se les asignará un PCP de forma automática, excepto a aquellos en Misuri, Nueva Jersey, Carolina del Norte y Virginia (miembros de Aetna CVS Health en Roanoke y Richmond). También pueden llamarnos para elegirlo ellos mismos. Luego les enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación.
Los planes de Aetna CVS Health no incluyen beneficios fuera de la red en ningún estado, excepto en caso de emergencia. Cuando aprobamos la cobertura, es al nivel de beneficios dentro de la red y según la tarifa contratada (para proveedores de la amplia red) o con una tarifa negociada en una carta de acuerdo.
Las sucursales de MinuteClinic® y algunos laboratorios tienen una red nacional. No los consideramos fuera de la red aunque estén fuera del área de servicio.
Para encontrar información sobre el Formulario estatal y otros recursos de cobertura de medicamentos, elija un estado:
Sí, la identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales en el caso de los planes del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener información sobre la presentación de reclamos electrónicos, consulte nuestros recursos para reclamos, pagos y reembolsos.
Recomendamos la presentación electrónica de los reclamos. ¿Prefiere enviar un reclamo por correo? Elija una de estas direcciones:
No. Los límites actuales de presentación de reclamos son los mismos. Para obtener una guía sobre las normas de presentación, consulte Regulaciones de seguros por estado.
Eso significa que seguiremos pagando los reclamos que se presenten durante el primer mes impago. Este periodo de gracia es diferente para los miembros que reciben subsidios para el pago de las primas y aquellos que no:
¿Necesita averiguar si un miembro está en el período de gracia?
Para consultar los beneficios y la elegibilidad, inicie sesión en Availity. Si el miembro está en el período de gracia, verá “HIX Grace Period” (Período de gracia del Mercado de Seguros Médicos) en “Plan/Product” (Plan/producto).
Procesamos los reclamos fuera de la red en función de los beneficios del plan del miembro. Si el miembro tiene beneficios asignados, le pagamos a usted directamente. Los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia.
Se lo reembolsaremos como se indica en:
Para obtener más detalles, consulte su acuerdo o las enmiendas.
Nuestro equipo de asistencia al proveedor está listo para ayudar.
Acceso directo a los especialistas
Consulte nuestro manual del proveedor y materiales relacionados en línea para confirmar los requisitos de remisión de acceso directo de su estado.
Servicios que requieren precertificación
Algunos servicios y equipos requieren autorización previa, como los equipos médicos duraderos, la cirugía ambulatoria en el hospital, el cuidado ambulatorio en el hospital y la radiología, patología y laboratorio. Para confirmar la información sobre beneficios, puede llamar al equipo de asistencia a proveedores al 1-888-632-3862 (TTY: 711).
Los planes de salud son ofrecidos, asegurados o administrados por Aetna Health of California Inc., Aetna Health Inc. (Florida), Aetna Health Inc. (Georgia), Aetna Life Insurance Company, Aetna Health of Utah Inc., Aetna Health Inc. (Pensilvania) o Aetna Health Inc. (Texas) (Aetna). Aetna, CVS Pharmacy y MinuteClinic, LLC (que operan o proporcionan ciertos servicios de respaldo administrativo a las clínicas sin cita previa MinuteClinic) forman parte de las compañías de CVS Health®.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede modificarse sin previo aviso. Aetna no proporciona cuidado ni garantiza acceso a servicios de salud. Aunque la información es correcta en la fecha de elaboración, está sujeta a cambios.
Los planes de beneficios y de seguro de salud tienen exclusiones y limitaciones.
Los enlaces a los sitios que no son de Aetna se brindan únicamente para su comodidad. Aetna Inc. y sus compañías subsidiarias no son responsables del contenido, la precisión o las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, ni de los productos o servicios descritos en dichos sitios.
Puede visitar el Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace®) para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
Puede visitar el enlace a Nevada Health para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
Puede visitar Covered California para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
Puede visitar Get Covered New Jersey para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
Puede visitar el Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace®) para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
En este momento, la función de pago como invitado de nuestro sistema de pago de facturas no está disponible. Puede realizar un pago en línea iniciando sesión en el sitio web para miembros. Los pagos pueden realizarse por teléfono llamando al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Estamos trabajando para resolver el asunto y le agradecemos su paciencia.
Puede visitar Maryland Health Connection para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
Puede visitar el Mercado de Seguros de Virginia para adquirir planes individuales y familiares según la ACA, inscribirse y consultar si califica para obtener ahorros en la prima y el plan.
Recuerde volver el 1 de noviembre durante la inscripción abierta para elegir su plan para el 2024.
¿Ocurrió un cambio importante en su vida? Es posible que aún pueda obtener cobertura para 2023 si califica.
