Preguntas frecuentes sobre planes según la ACA para proveedores

En las tarjetas de identificación de miembro, figurará la sigla “QHP” impresa. En la parte derecha de la tarjeta, figuran el nombre del producto y el nombre del plan. También se encuentra disponible un número gratuito exclusivo de Servicios al Cliente.

Podrá verificar los beneficios o el cumplimiento de los requisitos de la manera en la que lo hace habitualmente, independientemente de dónde haya adquirido el plan el miembro. Con nuestro portal de proveedores Availity^®, se pueden gestionar distintas tareas en línea de manera sencilla. Puede presentar reclamos, comprobar su estado y el cumplimiento de los requisitos por parte de los pacientes, así como solicitar precertificaciones, presentar disputas y apelaciones, y mucho más.

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• Si su consultorio ya utiliza Availity: Contáctese con su administrador de Availity para solicitar un nombre de usuario. Si no sabe quién es su administrador, llame a Servicios al Cliente de Availity al 1-800-282-4528 para recibir asistencia.
• Si su consultorio nunca ha utilizado Availity: Consulte las instrucciones de registro para crear una cuenta de Availity.

Para el suscriptor, utilice el número de identificación de miembro que finaliza en “00”. ¿Necesita realizar solicitudes (como un reclamo o una solicitud de autorización previa) para una persona que no sea el suscriptor? Reemplace el “00” por los dos últimos números que correspondan a esa persona.

Por ejemplo: 

Suscriptor (Joseph Smith): 320004841700

Dependiente 1 (Jane Smith): 320004841701

Dependiente 2 (Daniel Smith): 320004841702

Sí. Eso se debe a que los afiliados no tienen prestaciones fuera de la red con ningún plan, en ningún estado, salvo en caso de urgencia. Nota: La siguiente lista incluye ejemplos de especialidades que pueden considerarse de acceso directo y para las que puede no ser necesaria la derivación:*. 

• Salud conductual

• Equipos médicos duraderos**

• Atención ginecológica (obstetra/ginecólogo)

• Asistencia sanitaria a domicilio

• Cirugía ambulatoria hospitalaria**

• Paciente ambulatorio**

• Médicos de nivel medio (por ejemplo, auxiliares médicos, enfermeros profesionales)

• Cirugía oral

• Atención preventiva

• Radiología, patología y laboratorio** 

• Terapia (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia)

Para encontrar proveedores en la red de intercambio, puede utilizar nuestra búsqueda de proveedores en línea.

Buscar proveedores de Aetna CVS Health

Buscar proveedores de Banner|Aetna

Buscar proveedores de Innovation Health

 

*Puedes revise nuestros manuales para proveedores y materiales asociados en línea para confirmar los requisitos de derivación de acceso directo de su estado.

**Nota: Algunos servicios y equipos pueden requerir precertificación. Para confirmar la información sobre prestaciones, llame a su equipo de asistencia al proveedor al 1-888-632-3862 (TTY: 711).

Los planes de seguro individuales según la ACA realizan la coordinación únicamente con Medicare. Si el miembro cumple con los requisitos para recibir cobertura de Medicare y elige dicha cobertura, el pagador primario será siempre Medicare.

Los planes de seguro individuales utilizan la exclusión del Gobierno (GE) para realizar la coordinación con Medicare. La GE es un método para determinar el pago de Aetna cuando Medicare es el seguro primario del miembro. Los pagos de Medicare se excluyen del total de cargos permitidos. Aetna CVS Health determina el monto permitido según la responsabilidad del miembro después de que Medicare haya considerado el reclamo.

A la mayoría de los miembros se les asignará un PCP de forma automática, excepto a aquellos en Misuri, Nueva Jersey, Carolina del Norte y Virginia (miembros de Aetna CVS Health en Roanoke y Richmond). También pueden llamarnos para elegirlo ellos mismos. Luego les enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación.

No hay beneficios fuera de la red en ningún plan individual ni familiar de Aetna CVS Health en ningún estado, excepto en casos de emergencia. Si Aetna CVS Health aprueba un servicio, sería al nivel de beneficios dentro de la red y según la tarifa contratada (si se trata de un proveedor de la amplia red), o con una tarifa negociada por un agente con licencia únicamente (LOA).

Nota: Las sucursales de MinuteClinic^® y algunos laboratorios tienen una red nacional. Por lo tanto, no se consideran fuera de la red aunque estén fuera del área de servicio.

Sólo tiene que seleccionar su ubicación a continuación para encontrar información sobre el formulario.
 

Arizona (Banner|Aetna)
California
Delaware
Florida
Georgia
Illinois
Missouri
Nueva Jersey
Carolina del Norte
Nevada
Texas
Norte de Virginia (Innovation Health)
Richmond y Roanoke, Virginia

Sí, la identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales en el caso de los planes del mercado de seguros. Para obtener información sobre la presentación de reclamos electrónicos, consulte nuestros recursos para reclamos, pagos y reembolsos.

Recomendamos la presentación electrónica de los reclamos. No obstante, si prefiere enviar un reclamo por correo, puede utilizar la siguiente dirección:

• Proveedores médicos de Arizona, California, Florida, Georgia, Carolina del Norte y Nevada:
  Aetna
  PO Box 14079
  Lexington, KY 40512‑4079
• Proveedores médicos en Delaware, Illinois, Misuri, Nueva Jersey, Texas y Virginia:
  Aetna
  PO Box 981106
  El Paso, TX 79998‑1106

No, se aplicarán los límites actuales de presentación de reclamos. Para obtener más información sobre los estándares de presentación oportuna, consulte las regulaciones de seguros por estado.

Eso significa que seguiremos pagando los reclamos que se presenten durante el primer mes impago. Sin embargo, el período de gracia es diferente para los miembros que reciben subsidios para el pago de las primas (crédito tributario anticipado para primas) y los que no los reciben:

Para los miembros de planes a través del Mercado de Seguros Médicos que reciben subsidios para el pago de las primas, existe un período de gracia de 90 días para el pago de la prima. En todos los estados, excepto en Texas, al comienzo del segundo mes impago, los reclamos quedarán pendientes hasta que se reciba el pago de la prima completo. Si el miembro no paga su prima y es dado de baja, se rechazarán los reclamos pagados por las fechas de servicio en los meses 2 y 3.

Para los miembros en Texas: Los reclamos se procesarán durante el período de gracia. Si el miembro no paga su prima y es dado de baja, los reclamos pagados por las fechas de servicio en los meses 2 y 3 del período de gracia estarán sujetos a la recuperación de sobrepagos.

Si desea determinar si un miembro está en el período de gracia, inicie sesión en Availity para verificar los beneficios y el cumplimiento de los requisitos. Si el miembro está en el período de gracia, verá “HIX Grace Period” (Período de gracia del Mercado de Seguros Médicos) en “Plan/Product” (Plan/producto).

Para los miembros en el Mercado de Seguros Médicos que no reciben subsidios para el pago de las primas o los miembros fuera del Mercado de Seguros Médicos:los requisitos del período de gracia varían entre 30 y 31 días. Si el miembro no paga, la fecha de baja entrará en vigor de forma retrospectiva el último día del mes anterior en que se haya pagado la prima, y cualquier reclamo pagado con fechas de servicio posteriores a la fecha de baja estará sujeto a la recuperación de sobrepagos.

Para miembros en California: En California se aplica un período de gracia de 30 días y, si el miembro no paga, es posible que se termine la cobertura. Los reclamos pagos durante el período de gracia no están sujetos a la recuperación de sobrepagos.

Procesaremos el reclamo de acuerdo con los beneficios del plan. Si el miembro tiene beneficios asignados, Aetna CVS Health le pagará a usted directamente. Los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia.

Se le reembolsará según lo establecido en su contrato actual, según corresponda, o en la lista de tarifas específica de un plan de salud que reúne los requisitos (QHP), si nuestro equipo de la red ha acordado una con usted (en general, solo para centros). Para obtener más detalles, consulte su contrato o las enmiendas.