Planes Aetna CVS Health®: Preguntas frecuentes para proveedores

Un plan de salud calificado (QHP) es un plan certificado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que se ajusta a ciertos requisitos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA). Los planes QHP cuentan con redes exclusivas para planes según la ACA. Los planes QHP también se denominan planes del Mercado de Seguros Médicos o planes del mercado.

La fecha de inicio del plan del paciente depende de su fecha de inscripción.

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta se extiende desde el 1.º de noviembre hasta el 15 de enero.La cobertura suele comenzar el primer día del mes posterior a la selección del plan.Por ejemplo, si el paciente elige un plan el 31 de diciembre, su cobertura comenzará el 1.º de enero.Los residentes de California y Nueva Jersey pueden inscribirse hasta el 31 de enero para obtener cobertura a partir del 1.º de febrero.

Es posible que sus pacientes reúnan los requisitos para obtener cobertura fuera del plazo de inscripción abierta si han tenido un cambio importante en su vida o ante un cambio inminente, como la llegada de un nuevo hijo o la pérdida de su plan de salud.

Para verificar si un paciente reúne los requisitos, utilice nuestro portal en línea Availity®.

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• Si su consultorio ya utiliza Availity: Contáctese con su administrador de Availity para solicitar un nombre de usuario. Si no sabe quién es su administrador, puede llamar a Servicios al Cliente de Availity al 1-800-282-4528 para recibir asistencia.
• Si su consultorio nunca ha utilizado Availity: Consulte las instrucciones para crear una cuenta de Availity.

Puede utilizar nuestra búsqueda de proveedores en línea.
 

• Proveedores de Aetna CVS Health: Comprobar el estado de participación.
• Proveedores Banner|Aetna: Comprobar el estado de participación.
• Innovación Proveedores de salud: Comprobar el estado de participación.

Lo animamos a que revise nuestros manuales para proveedores y otros recursos útiles. Están disponibles en línea.

Para actualizar y mantener los datos de su perfil, utilice la herramienta “Provider Data Management” (Gestión de los datos de los proveedores, PDM) en el portal de proveedores Availity®. Para obtener más información sobre el portal de Availity, inscribirse en capacitaciones y encontrar recursos, como nuestra guía de referencia rápida de PDM, visite nuestro centro de recursos de Availity.

Los miembros de planes del Mercado de Seguros Médicos tienen “QHP” en la esquina superior derecha de su tarjeta de identificación de miembro. El logotipo de la empresa figura en la esquina superior izquierda de la tarjeta.

• En el lado izquierdo de la tarjeta figuran el nombre del suscriptor, el número de identificación, el número del plan, la elección del proveedor de cuidado primario (PCP) y los dependientes cubiertos, si los tuviera. También puede encontrar información sobre farmacias.
• En la parte derecha de la tarjeta figuran el nombre del producto, el nombre del plan, la información sobre copagos (por ejemplo, para visitas al PCP y a especialistas) y el número de identificación del pagador.
• En el reverso de la tarjeta figura la información de contacto específica para comunicarse con nosotros, incluido el número gratuito de Servicios al Cliente.

Este es un ejemplo de tarjeta de identificación del miembro.

Independientemente de dónde adquiera el plan el miembro, usted podrá verificar los beneficios, la elegibilidad y el PCP que figura en los registros como lo hace habitualmente. Con nuestro portal de proveedores Availity®, se pueden gestionar distintas tareas en línea de manera sencilla. Puede presentar reclamos, comprobar su estado y la elegibilidad de los pacientes, así como solicitar precertificaciones, presentar disputas y apelaciones, y mucho más.

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Para el suscriptor, utilice el número de identificación del miembro que finaliza en “00”. ¿Necesita realizar solicitudes (como un reclamo o una solicitud de autorización previa) para una persona que no sea el suscriptor? Reemplace el “00” por los dos últimos números que correspondan a esa persona.

Por ejemplo: 

Suscriptor (Joseph Smith): 10XXXXXXXX00

Dependiente 1 (Jane Smith): 10XXXXXXXX01

Dependiente 2 (Daniel Smith): 10XXXXXXXX02

Sí. Esto se debe a que los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en caso de emergencia.

Estas especialidades permiten el acceso directo y pueden no requerir remisión. Algunos servicios pueden requerir una precertificación*.

• Salud emocional y psicológica
• Equipo médico duradero.
• Cuidado ginecológico (obstetra/ginecólogo)
• Cuidado de salud en el hogar
• Cirugía ambulatoria en el hospital
• Cuidado ambulatorio en hospital
• Profesionales de nivel intermedio (por ejemplo, asociados médicos, enfermeros facultativos).
• Cirugía oral
• Cuidado preventivo
• Radiología, patología y laboratorio
• Terapia (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla)

Para encontrar proveedores en la red de intercambio, utilice nuestra búsqueda de proveedores.
 

• Buscar proveedores de Aetna CVS Health
• Buscar proveedores de Banner|Aetna
• Buscar proveedores de Innovation Health
  
  

Los planes de seguro individuales según la ACA realizan la coordinación únicamente con Medicare. Si un miembro es elegible para Medicare y elige dicha cobertura, entonces el pagador primario siempre será Medicare.

Los planes de seguro individuales utilizan la exclusión del Gobierno (GE) para realizar la coordinación con Medicare. La GE es una manera de determinar el pago de Aetna cuando Medicare es el seguro primario del miembro. Excluimos los pagos de Medicare del total de gastos permitidos. Aetna CVS Health determina el monto permitido según la responsabilidad del miembro después de que Medicare haya considerado el reclamo.

A la mayoría de los miembros se les asignará un PCP de forma automática, excepto a aquellos en Misuri, Nueva Jersey, Carolina del Norte y Virginia (miembros de Aetna CVS Health en Roanoke y Richmond). También pueden llamarnos para elegirlo ellos mismos. Luego les enviaremos por correo una nueva tarjeta de identificación.

Los planes de Aetna CVS Health no incluyen beneficios fuera de la red en ningún estado, excepto en caso de emergencia. Cuando aprobamos la cobertura, es al nivel de beneficios dentro de la red y según la tarifa contratada (para proveedores de la amplia red) o con una tarifa negociada en una carta de acuerdo.

Las sucursales de MinuteClinic® y algunos laboratorios tienen una red nacional. No los consideramos fuera de la red aunque estén fuera del área de servicio.

Para encontrar información sobre el Formulario estatal y otros recursos de cobertura de medicamentos, elija un estado:
 

• Arizona (Banner|Aetna)
• California
• Delaware
• Florida
• Georgia
• Illinois
• Indiana
• Kansas
• Maryland
• Missouri
• Nevada
• Nueva Jersey
• Carolina del Norte
• Ohio
• Texas
• Utah
• Virginia - Norte (Innovation Health)
• Virginia - Sur

Sí, la identificación del pagador y la dirección de reclamos son iguales en el caso de los planes del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener información sobre la presentación de reclamos electrónicos, consulte nuestros recursos para reclamos, pagos y reembolsos.

Recomendamos la presentación electrónica de los reclamos. ¿Prefiere enviar un reclamo por correo? Elija una de estas direcciones:

• Proveedores médicos en Arizona, California, Florida, Georgia, Carolina del Norte, Nevada y Utah:
  Aetna
  PO Box 14079
  Lexington, KY 40512-4079
• Proveedores médicos en Delaware, Illinois, Indiana, Kansas, Maryland, Misuri, Nueva Jersey, Ohio, Texas y Virginia:
  Aetna
  PO Box 981106
  El Paso, TX 79998-1106

No. Los límites actuales de presentación de reclamos son los mismos. Para obtener una guía sobre las normas de presentación, consulte Regulaciones de seguros por estado.

Eso significa que seguiremos pagando los reclamos que se presenten durante el primer mes impago. Este periodo de gracia es diferente para los miembros que reciben subsidios para el pago de las primas y aquellos que no:

• Para los miembros de planes a través del Mercado de Seguros Médicos que reciben subsidios para el pago de las primas: Existe un período de gracia de 90 días para el pago de la prima. Al comienzo del segundo mes impago, los reclamos quedarán pendientes hasta que se reciba el pago de la prima completo. Si el miembro no paga la prima y cancelamos la cobertura, rechazamos los reclamos en los meses dos y tres del periodo de gracia. Esto se aplica para todos los estados excepto Texas.
• Para los miembros de Texas: Procesamos los reclamos durante el período de gracia de 90 días. Si el miembro no paga la prima y cancelamos la cobertura, podemos recuperar el sobrepago por cualquier reclamo que se haya pagado durante el segundo y el tercer mes del período de gracia.
• Para los miembros en el Mercado de Seguros Médicos que no reciben subsidios para el pago de las primas o los miembros fuera del Mercado de Seguros Médicos: El período de gracia varía entre 30 y 31 días. Si el miembro no paga la prima, la fecha de terminación del plan es el último día del mes anterior en el que haya pagado. Si pagamos reclamos una vez terminada la cobertura, podemos recuperar el sobrepago.
• Para los miembros de California: El periodo de gracia es de 30 días. Si el miembro no paga la prima, es probable que se cancele la cobertura. Los reclamos que pagamos durante el período de gracia no tendrán recuperación de los importes con sobrepagos.
   

¿Necesita averiguar si un miembro está en el período de gracia?

Para consultar los beneficios y la elegibilidad, inicie sesión en Availity. Si el miembro está en el período de gracia, verá “HIX Grace Period” (Período de gracia del Mercado de Seguros Médicos) en “Plan/Product” (Plan/producto).

Procesamos los reclamos fuera de la red en función de los beneficios del plan del miembro. Si el miembro tiene beneficios asignados, le pagamos a usted directamente. Los miembros no cuentan con beneficios fuera de la red en ningún plan ni estado, excepto en casos de emergencia.

Se lo reembolsaremos como se indica en:

• Su contrato actual (si procede), o
• Su lista de tarifas de planes QHP, si su equipo de la red ha acordado una con usted (por lo general, solo para centros)

Para obtener más detalles, consulte su acuerdo o las enmiendas.